アルコール依存症やアルコールによる健康障害を回避するためには断酒・禁酒が推奨されてきたが、昨今の風潮ではアルコール依存症の治療でも重症度によっては「減酒」が第一歩となる。なぜ、断酒・禁酒ではなく減酒なのか。株式会社CureAppが主催した『減酒治療に関するメディアラウンドテーブル』では、治療法の時代変遷とそれに基づく減酒アプリ（現在、製造販売承認申請中）の実用化について、宋 龍平氏（減酒治療アプリプロジェクトリーダー/岡山県精神科医療センター臨床研究部 医師）が解説した。断酒から減酒、移行期の今　アルコール依存症の従来の治療目標は、お酒を止める断酒・禁酒が中心だったが、その一方で断酒への抵抗感を抱く患者が一定数存在すること、初期のアルコール依存症患者が治療を避けてしまうことが問題となっていた。しかし、減酒（飲酒量低減）を目標とした欧米の治療に基づき、新しい選択肢として、2019年に日本アルコール・アディクション医学会ほか4学会合同が「飲酒量低減治療マニュアル 第1版」1）を作成した。そのような国内での治療戦略の変化を踏まえ、株式会社CureAppは減酒治療に有用なアプリの開発に着手した。　本アプリがもたらす治療解決策について、宋氏らは「現時点で、アルコール依存症の診断名が付いた患者に利用できるような薬事承認や保険適用を受けた『減酒治療アプリ』はない。アルコール依存症患者のうち、診断を受ける患者は10％程度に過ぎず、アルコール依存症になってから深刻化するのには7～8年はかかると言われている。そのためにも早期から飲酒コントロールしていくことが治療の鍵になる。重症ではない症例においては、“減酒”が治療目標に加わることによって治療のハードルが下がる」と述べ、「アプリを導入することで患者の診察時間の短縮が目指せる」などのメリットを紹介した。その一方で、「重症例でも“減酒で良いだろう”というハレーションが起こっているのも事実。重症例では集学的な対応を求められることも多く、現状を確認して個々に向き合うことが必要」と、どのような患者に対しても減酒アプリを使うのではなく、アルコール依存症の重症度に応じた対応が重要であることも説明した。＜減酒アプリに期待できること＞・幅広い医療機関において、多量飲酒者への治療提供が実現できる・厚生労働省が推進するアルコール健康障害対策に貢献できる・飲酒の害を減らしたいが、断酒までは考えていない患者への治療の選択肢が増える（軽～中等症の場合のみ）・次の診察までの期間、患者も医師も飲酒量などを医師アプリで把握することができる　アルコールは本人・他者への害の総量が嗜癖性物質のなかで最も大きく、本人の疾患リスク上昇2）はもとより、他者への害も大きい3）のが特徴だ。これまでにもアルコールに関連するガイドラインは存在したが、専門医向けであったため、多くの方に理解を得るために、先日、「健康に配慮した飲酒に関するガイドライン」4）が発刊されるに至った。また、エビデンス不足により令和6年度の診療報酬改定における加算の新設には至らなかったが、減酒治療のために日本アルコール・アディクション学会が主体となって、適切な介入対象を拾い上げる目的で使用するスクリーニング検査「AUDIT（アルコール使用障害特定テスト）」や「アルコール関連疾患患者減酒指導料」などの提案がなされている。その足掛かりとしても本アプリの役割が期待されるところである。　なお、3月25日に本アプリの製造販売承認申請が行われたことが発表されたが、治験結果＊の詳細については、国内外の学会や学術誌を通じて報告される予定である。＊内科、精神科医療機関で実施されたランダム化比較試験。主要評価項目は登録時点から登録後12週時点までの多量飲酒日数の変化量で、通常診療と本アプリを併用する介入群は、通常診療と飲酒記録機能のみのアプリを併用する対照群に対し、統計的に有意な改善を認めた。

　2月19日、厚生労働省は飲酒に伴うリスクに関する知識の普及推進を図るために「健康に配慮した飲酒に関するガイドライン」を公表した。本ガイドラインは、アルコール健康障害の発生を防止するため、国民一人ひとりがアルコールに関連する問題への関心と理解を深め、自らの予防に必要な注意を払って不適切な飲酒を減らすために、個人の適切な飲酒量・飲酒行動の判断の一助となるよう作成された。純アルコールに換算して飲酒量を把握することが重要　本ガイドラインの特徴として、「基礎疾患等がない20歳以上の成人を中心に、飲酒による身体等への影響について、年齢・性別・体質などによる違いや、飲酒による疾病・行動に関するリスクなどをわかりやすく伝えるとともに、考慮すべき飲酒量（純アルコール量）や配慮のある飲酒の仕方や避けるべき飲酒方法などについて示している。お酒に含まれる純アルコール量は、「純アルコール量（g）＝摂取量（mL）×アルコール濃度（度数/100）×0.8（アルコールの比重）」で表すことができ、食品のエネルギー（kcal）のようにその量を数値化できることから、純アルコール量に着目しながら、自身に合った飲酒量を決めて、健康に配慮した飲酒を心掛けることが必要とも記されている。実際に飲料メーカー各社では2021年頃よりアルコール飲料に含まれる純アルコール量の表示を開始している。　例：ビール500mL（5％）の場合の純アルコール量…500（mL）×0.05×0.8=20（g）純アルコール量で疾病発症リスク示す　また、わが国における疾病別の発症リスクと飲酒量（純アルコール量）について、各疾病の発症リスクが上がると考えられる男女別の研究結果と参考（カッコ内）が示されている。・脳卒中（出血性）［男性：150g/週（20g/日）、女性：0g

　アルコール依存症やアルコール使用障害では、再発が多くみられることから、減酒治療をできるだけ長期間にわたり実施する必要がある。しかし、これまでのレビューでは治療期間が考慮されておらず、減酒治療が適切に評価されていない可能性がある。岡山済生会総合病院の小武 和正氏らは、アルコール依存症またはアルコール使用障害の患者における減酒薬物療法の有効性と安全性を治療期間に応じて評価するため、本研究を実施した。Addiction (Abingdon, England)誌オンライン版2024年1月3日号の報告。　15種類の薬剤を評価したランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。2021年5月までに公表された研究をMEDLINE、Embase、PsycINFO、Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClinicalTrials.gov、ICTRPより検索した。アウトカムは、多量飲酒日（HDD）、総アルコール摂取量（TAC）、有害事象、禁酒日数とした。　主な結果は以下のとおり。・分析には、55件（8,891例）のRCTを含めた。・ナルメフェンは、長期にわたるHDD（標準化平均差[SMD]：－0.28、95％信頼区間[CI]：－0.37～－0.18）およびTAC（SMD：－0.25、95％CI：－0.35～－0.16）の減少において、プラセボよりも優れていたが、短期間では効果が十分ではなかった。・トピラマートは、短期的にHDD（SMD：－0.35、95％CI：－0.59～－0.12）および禁酒日数（SMD：0.46、95％CI：0.11～0.82）の減少において、プラセボよりも優れていた。・バクロフェンは、短期的にTAC（SMD：－0.70、95％CI：－0.29～－0.11）の減少においてプラセボよりも優れていた。・有害事象の頻度は、プラセボよりもナルメフェン、トピラマートのほうが有意に高かった。　著者らは、「ナルメフェン、トピラマート、バクロフェンは減酒の薬物療法として有効である可能性が示唆されたが、長期的な有効性が実証されている薬剤はナルメフェンのみである」とまとめている。

これからの家族のあり方とは？不登校へのペアレントトレーニングとして、味方になる、大人扱いをする、夢を語り合うことで、自尊心、自信、自我を順に育んで、学校に行くことは必要であると自覚させることであることがわかりました。つまり、学校は、行きたいか行きたくないかという好き嫌いの問題ではなく、行く必要があるという必要性の問題であると自分で思えるかどうかであるということです。言われてみれば、当たり前のことのように思えますが、この発想を促す自我がもともと弱かったり、育まれていなかったために、あっさり不登校になっていたのです。以上を踏まえて、これからの家族のあり方とはどういうものが望ましいでしょうか？ ここから、家族を国家のタイプに例え、大きく4つに分けて、その答えを導いてみましょう。（1）独裁国家型1つ目は、独裁国家型です。これは、北朝鮮、ロシア、中国のように、逆らうとひどい目に遭う国です。これは、封建社会の価値観に通じます。家族に置き換えれば、前回すでに紹介した1980年代以前の日本の家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方になっているわけではなく、無理やり大人扱いして、一方的に責任を押し付ける特徴があります。結局、自尊心は育まれず、自信はありますが、自我は弱いです。そのため、「とにかくやらなきゃ」（should）という発想になりがちです。このタイプは、現代の価値観では時代遅れとなっており、家族のあり方としてはもちろん危ういです。（2）ユートピア型2つ目は、ユートピア型です。これは、中東のオイルマネーで豊かな国です。そこには、その名の通り、王子と呼ばれる働かない人が多くいます。家族に置き換えれば、ちょうどこころのように、1980年代以降の不登校を招きやすい日本の家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方にはなっていますが、大人扱いが不十分で、無責任にさせてしまう特徴があります。自尊心はある程度育まれるものの、自信がなく、結局自我は弱いままです。そのため、「誰かやって」（please）という発想になりがちです。このタイプは、不登校だけでなく、アルコール、ギャンブル、ひきこもりなど嗜癖の問題を招くリスクが最もある点で、やはり家族のあり方として危ういでしょう。（3）民主国家型3つ目は、民主国家型です。これは、欧米圏のように、積極的な話し合いと多数決によって成り立っている国です。家族に置き換えれば、おそらく萌ちゃんの家族が当てはまります。親（国家）は、子供（国民）の味方になり、大人扱いして、夢（より良い未来）を語り合う特徴です。自尊心も自信も育まれて、必然的に自我は強くなります。そのため、「やりたい」（want）、「なりたい」（want to be）という発想になります。このタイプこそが、不登校を防ぐ点でも、これからの家族のあり方として、望ましいわけです。（4）無法地帯型4つ目は、無法地帯型です。これは、ロシアとウクライナ、パレスチナとイスラエルのような戦争状態の国です。親（国家）は、子供（国民）の味方にはなれず、大人扱いどころではなく、いつ「殺される」（虐待される）かわからないという特徴があります。もちろん、自尊心も自信も育まれず、自我も芽生えないです。先のことは何もわからないため、「やらない」（no way）という発想に陥ります。このタイプは、もはや家族のていをなしていない点でも、家族のあり方として、決して望ましくないでしょう。ちなみに、日本は国としては民主国家の形になってはいるのですが、家族としてはまだ家族主義が根強いことから、ユートピア型になってしまっている家族が多いのが現状です。だから、不登校が多いのです。逆に言えば、家族も個人主義化して家族主義から抜け出して民主国家型になれば、不登校は海外と同じように目立たなくなることが予測できます。なお、この家族の国家タイプの詳細については、関連記事6をご覧ください。いじめにとらわれると不登校が解決しづらくなるこころが母親にいじめの件を打ち明けたことから、母親が担任の先生に迫るシーンがありました。親心として、いじめ加害者を断罪したいと思う気持ちはよくわかります。「その子のせいで不登校になった」「その子がいなければ不登校にはならなかった」というロジックです。しかし、前回説明したとおり、いじめは不登校のきっかけ（誘因）にすぎず、たとえいじめがなかったとしても、不登校の根本的な原因である自我の弱さは変わりません。城に来た他の6人と同じように、別のきっかけでこころは遅かれ早かれ不登校になる可能性が考えられます。不登校にならなかったとしたら、ただそれは誘発されずに運が良かっただけです。つまり、いじめを掘り下げても、不登校は解決しないです。むしろ、いじめられることは、子供の心理からしてみれば、恥です。学年が変わるタイミングで加害者たちを別のクラスにするなどの対策は必要ですが、親がいじめにとらわれて騒ぎ続けると、子供が前に進めなくなります。そもそもいじめの認定は、いじめられたと主張する本人の主観による要素が大きいです。これは、ちょっとでも何かされたり（いじりや陰口だけでも）、逆にちょっとでも相手にされない（無視）だけでも「いじめ」であると本人が認識する場合も含まれることを意味します。そのため、犯罪レベルを除くと、もはや不登校に「いじめ」があるかどうかを明確に区別することには限界があります。また、進化心理学的に考えれば、いじめは人類が心の進化の過程で社会を維持するために獲得した負の機能（社会脳）です。私たちが集団をつくる限り、いじめの心理をなくすことは難しいのが現実です。いじめを減らす取り組みはもちろん必要ですが、仮にいじめを完全になくすことができたからといって、自我の弱さは変わらないため、不登校が劇的に改善することはないでしょう。逆に、先ほどのストレス関連成長（SRG）の観点から、大人の社会でもいじめはあるのに、学校で小さな「いじめ」（対人ストレス）までも厳しく取り締まって「無菌状態」（ストレスフリー）をつくってしまったら、大人になった時に「免疫力」（ストレス耐性）が高まらず、結局小さな「いじめ」ですぐに参ってしまうでしょう（ストレス脆弱性）。たとえば、こころが自我の弱いまま大人になったら、今度は「新型うつ」（職場不適応）になる可能性が考えられます。なお、「新型うつ」の詳細については、関連記事7をご覧ください。つまり、不登校といじめ（犯罪レベルを除く）を積極的に結びつけることには大きな意味はなく、むしろいじめにとらわれてしまうと、不登校が解決しづらくなってしまうおそれがあります。なお、いじめの心理と対策の詳細については、関連記事8をご覧ください。ちなみに、こころの母親から「学校に行けないのはこころちゃんのせいじゃないって」というセリフがありました。あとからいじめ被害が判明したため、結果的には、自分を責めてしまいそうなこころに味方になるメッセージを伝えるという効果がありました。一方で、子供にはこれからどうするかについて責任を感じなくて良いという裏メッセージとして伝わる可能性もあり、実は危ういセリフであることもわかります。まさに、これはユートピア型ならではの声かけです。よって、安易に使わない方が良いでしょう。厳密に言うと、学校に行けなくなったことへの責任は確かにないですが、これからどうするかにはやはり責任があります。これは、アルコール依存症と同じで、なってしまったことへの責任は本人にないですが、治す責任は本人にあるということです。ちなみに、ひきこもりの人の多くが口を揃えて言うセリフがあります。それは「こうなったのは親のせいだ」です。このような責任逃れの心理（モラルハザード）に陥らないようにするためにも、やはり、「誰のせい」「誰のせいじゃない」などと学校に行けなくなった原因を掘り下げることは避けて、その他の寄り添いワード（1ページ目）を使いつつ、これからどうしたらいいかという解決にフォーカスすることが有効です。1）「子供におこづかいをあげよう！」P66：西村隆男、主婦の友社、2020<<　前のページへ■関連記事ダンボ【なぜ飛ぶの？　私たちが「飛ぶ」には？（褒めるスキル）】ツレがうつになりまして。【うつ病】逃げるは恥だが役に立つ【アサーション】ドラえもん【子供のメンタルヘルスに使えるひみつ道具は？】ちびまる子ちゃん（続編）【その教室は社会の縮図？　エリート教育の危うさとは？（社会適応能力）】Part 1クレヨンしんちゃん【ユーモアのセンス】Part 1こうして私は追いつめられた【新型うつ病】告白【いじめ（同調）】Part 1

　アルコール使用に対するスティグマの相関関係や影響は複雑である。通常、アルコール使用障害は、羞恥心、罪悪感や否定的な固定概念などのさまざまな要因による自己スティグマを伴う。しかし、自己スティグマとアルコール関連アウトカムとの関連を実証的に調査した研究は、これまでほとんどなかった。米国国立衛生研究所のMadeline E. Crozier氏らは、アルコール依存症に関する自己スティグマとアルコール摂取および欲求の重症度との関連を調査した。その結果、自己スティグマが高いほど、アルコール使用障害がより重篤であり、アルコール摂取量の増加、アルコール関連の強迫観念や強迫行動の増加につながることを報告した。BMJ Mental Health誌2023年11月22日号の報告。　参加対象は64例。最初に自己スティグマとアルコール依存症スケール（SSAD-Apply subscale）スコア、飲酒習慣スクリーニングテスト（AUDIT）スコア、飲酒量振り返りカレンダー（TLFB）、強迫性飲酒スケール（OCDS）スコア、Penn Alcohol Craving Scale（PACS）との間の2変量相関分析を行った。結果に基づき、予測因子としてSSADスコア、アウトカムとしてAUDITスコアおよびOCDSスコアを用いて、回帰分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・64例中51例は、アルコール使用障害と診断されていた。・SSADスコアは、AUDITスコア（p＜0.001）、飲酒日1日当たりの平均飲酒量（p＝0.014）、大量飲酒日の日数（p＝0.011）、OCDSスコア（p＜0.001）との正の相関が認められた。・SSADスコアは、人口統計を調整した後でも、AUDITスコア（p＜0.001）およびOCDSスコア（p＜0.001）の有意な予測因子であることが示唆された。　結果を踏まえて、著者らは「自己スティグマを軽減するための潜在的な介入は、アルコール使用障害患者のQOLや治療アウトカムの改善につながる可能性がある」としている。

　一般集団を対象とした、アルコール依存症とニコチン依存症の併発とその後の死亡リスクとの関連についての知見は、不十分である。ドイツ・グライフスヴァルト大学のUlrich John氏らは、死亡率の予測における、過剰な飲酒、喫煙、アルコール依存症、ニコチン依存症、起床してから最初に喫煙するまでの時間との潜在的な関連性を分析した。その結果から、過剰な飲酒、喫煙、アルコール依存症、ニコチン依存症、起床してから最初に喫煙するまでの時間は、死亡するまでの期間に累積的な影響を及ぼす可能性が示唆された。European Addiction Research誌オンライン版2023年10月26日号の報告。　対象サンプルは、18～64歳のドイツ北部在住の一般集団よりランダムに抽出した。1996～97年における過剰な飲酒、喫煙、アルコール依存症、ニコチン依存症、起床してから最初に喫煙するまでの時間を、Munich-Composite International Diagnostic Interviewを用いて評価した。すべての原因による死亡率に関するデータは、2017～18年に収集し、分析には、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・過剰な飲酒、喫煙、アルコール依存症、ニコチン依存症、起床してから最初に喫煙するまでの時間は相互に関連しており、死亡までの期間の予測因子であることが示唆された。・アルコール依存症歴のある人の29.59％は、現在ニコチン依存症であった。・アルコール依存症歴があり、現在起床してから30分以内に最初の喫煙を行う人は、アルコール消費量の少ない非喫煙者と比較し、早期死亡のハザード比が5.28（95％信頼区間[CI]：3.33～8.38）であった。　結果を踏まえ、著者らは「死亡リスクを低減させるためには、依存症からの寛解支援に加え、非依存者に対しても高リスクの飲酒や喫煙をやめるように支援することが、有益である」としている。

＜先週の動き＞1.働き方改革で救急医療は医師不足に、厚生労働省に提言／救急医学会2.賃上げか負担軽減か、診療報酬改定を巡って議論が白熱／中医協3.医療機能情報提供制度の見直し、スマホ対応と多言語サポート／厚労省4.健康リスクに配慮した「飲酒ガイドライン案」を発表／厚労省5.薬のネット販売全面解禁へ、2025年から規制緩和／厚労省6.医師確保プログラム「842万円の違約金は違法」とNPOが提訴／山梨県1．働き方改革で救急医療は医師不足に、厚生労働省に提言／救急医学会日本救急医学会は、医師の働き方改革に伴う救急医療の人材不足とその対策に関する要望書を厚生労働大臣に提出した。来年度から始まる「働き方改革」では、勤務医に対して労働基準法に基づく休日や時間外労働の上限規定が適用されることになっており、救急医療に従事する医師が不足し、医療体制の維持が困難になる恐れがあると指摘している。同学会は、日本の救急医療が医療者の自己犠牲により支えられてきたと述べ、働き方改革による医師不足を解消するためには、診療報酬の改定などの支援が必要だと訴えている。また、地元の医師会との連携を強化し、救急の専門医を地域の拠点病院に集約することで、効率的な救急医療体制の構築を求めている。一方、NPO法人「EMアライアンス」による調査では、救急医の約1割が深刻な燃え尽き症候群に陥っていることが明らかになった。この調査結果では、救急医療の心理的ストレスの高さと、医師の健康問題に注目が集まった。とくに若手医師や睡眠不足を抱える医師にとって、救命救急センターでの勤務が、燃え尽き症候群と高い関連性を持つことが指摘されている。救急医療の質と持続可能性を確保するためには、医師の働き方改革を通して医師の健康にも配慮する必要がある。提言では、救急医療の現場で働く医師の声を反映した、包括的な対策が必要であると指摘している。参考1）地域救急医療への影響を鑑みた医師の働き方改革に関する提言（日本救急医学会）2）医師の働き方改革 日本救急医学会が支援求める要望書提出（NHK）3）救急医の1割、深刻な燃え尽き症候群か 睡眠不足も関連？NPO調査（朝日新聞）4）1割が深刻な燃え尽き症候群とのデータも 救急医の激務、解決策は?（同）2．賃上げか負担軽減か、診療報酬改定を巡って議論が白熱／中医協厚生労働省は、11月24日に開いた中央社会保険医療協議会（中医協）の総会において、昨年度の医療経済実態調査の結果を明らかにした。その結果、病床数が20床以上の一般病院は、物価高騰の影響で経営が悪化していたが、新型コロナ患者の受け入れに対する国の補助金を含めると、収支は黒字に転じていた。具体的には、一般病院の収支は平均で2億2,424万円の赤字であったが、補助金を含めると4,760万円の黒字となっていた。国公立病院は、平均で7億8,135万円の赤字で、補助金を含めても赤字だが、医療法人が経営する民間病院は補助金を含めると6,399万円の黒字に転じていた。一方、病床が19床以下の一般診療所は、補助金を除いても医療法人が経営する診療所で1,578万円、個人経営の診療所では3,070万円と、いずれも黒字。厚労省は、とくに一般病院の収益が厳しい結果となったことを指摘し、今年度はさらに利益率が悪化している可能性を述べている。日本医師会などは、医療職や介護職員の賃上げが必要だとして「本体」部分の引き上げを求めているが、財務省は保険料負担の軽減を目指し、逆に引き下げを主張している。武見 敬三厚生労働大臣は、新型コロナが「5類」に分類され、補助金や診療報酬の加算措置が大きく見直されていることに言及し、年末に向けて医療機関の経営状況を踏まえ、賃上げや物価高騰、感染症対策などの新たな課題に対応できる診療報酬改定に努力する意向を示している。参考1）第24回医療経済実態調査（医療機関等調査）報告（厚労省）2）来年度の診療報酬改定 年内決定に向け 議論活発化へ（NHK）3）「一般病院」昨年度収支 黒字 コロナ患者受け入れ補助金含めて（同）4）一般病院・診療所、コロナ補助で黒字　22年度厚労省調査（日経新聞）3．医療機能情報提供制度の見直し、スマホ対応と多言語サポート／厚労省厚生労働省は、患者が適切な医療機関を選択できるよう支援する「医療機能情報提供制度」を見直すため、11月20日に「医療機能情報提供制度・医療広告等に関する分科会」を開催した。現在、各都道府県ごとに情報提供されている医療情報ネットが刷新され、2024年4月からは全国統一システムの運用を開始されることが明らかとなった。また、かかりつけ医機能を含め、国民・患者の医療機関の適切な選択を支援するよう、スマートフォン対応も予定されている。新しいシステムでは、医療機関の基本情報や医療サービス内容、治療結果のほか、高齢者や障害者向けの情報も提供される。さらに、英語・中国語・韓国語での情報提供も行われ、用語解説も整備される予定。医療機関は、毎年1～3月に定期報告を行い、基本情報に変更があった場合は都道府県に報告することが求められる。また、「かかりつけ医機能」の情報も提供され、患者は自宅近くの医療機関を選択しやすくなる。全国統一システムへの移行により、情報提供の内容も新しくなり、利用者がより使いやすい仕組みが提供されることが期待されているほか、2025（令和7）年度から発足するかかりつけ医機能が発揮される制度の施行に向けて、今後も情報提供項目改修が行われていく見込み。参考1）医療機能情報提供制度（医療情報ネット）について（厚労省）2）国民・患者に対するかかりつけ医機能をはじめとする医療情報の提供等に関する検討について（同）3）医療情報ネット、来年1月から新たな報告に 全国統一の情報提供4月開始、スマホ対応（CB News）4）医療情報ネットを「より使いやすい仕組み」に2024年度リニューアル、今後「かかりつけ医機能」情報も充実－医療機能情報提供制度等分科会（Gem Med）4．健康リスクに配慮した「飲酒ガイドライン案」を発表／厚労省11月22日に厚生労働省は、アルコール健康障害対策基本法に基づいて、検討を重ねてきた「飲酒ガイドライン案」を発表し、飲酒に伴うリスクに関する知識の普及と健康障害の防止を目指すことを明らかにした。指針は、年齢や体質に応じた飲酒量の留意点を提案し、純アルコール量での飲酒管理を重視している。とくに高齢者や若年層、アルコール分解能力が低い人々には、飲酒による健康リスクが高いと警告している。ガイドライン案では、純アルコール量の計算方法が示され、疾患ごとのリスクに応じて、少量の飲酒でも注意が必要としている。政府の「健康日本21（第3次）」計画では、1日の純アルコール摂取量を男性40g、女性20g以上と定め、60g以上の過度な飲酒や、不安・不眠解消のための飲酒、他人への強要を避けるよう勧めている。また、健康への配慮として、飲酒量の事前設定、飲酒時の食事摂取、水分補給、週に無酒日を設けることなどが推奨されている。そのほか、最近では、アルコール摂取量の自己管理を促進するため、スマートフォンアプリを利用した記録方法も普及している。ガイドラインに対する反応はさまざまで、個々の許容量に基づく飲酒量の調整を提案する声や、健康意識の高い人々にとって有益だとする意見があり、専門家は、多量飲酒時の水分摂取の重要性を強調し、飲み方の工夫を勧めている。参考1）健康に配慮した飲酒に関するガイドライン（案）（厚労省）2）国内初の飲酒ガイドライン案「男性40g、女性20g以上はリスク」（毎日新聞）3）国として初の飲酒ガイドライン案 ビール1杯で高まる大腸がんリスク（朝日新聞）4）飲酒リスク、初指針で周知 年齢や体質に応じ留意点（日経新聞）5）お酒の望ましい量は？「飲酒ガイドライン」厚労省が案まとめる（NHK）5．薬のネット販売全面解禁へ、2025年から規制緩和／厚労省厚生労働省は、薬のネット販売に関する規制を大幅に緩和する方針を固めた。これにより、ほぼすべての薬がインターネットで購入可能になる見込み。とくに「要指導医薬品」について、これまでは対面販売が義務付けられていたが、ビデオ通話による服薬指導を条件に非対面での購入が認められるようになる。この変更は2025年以降に実施される予定。市販薬のネット販売は、2014年から一部が販売可能になり、新型コロナウイルス感染症の流行を受け、さらに拡大されていた。今回の規制緩和により、市販薬のほぼすべてがネットでの購入が可能となり、患者の利便性が大幅に向上すると期待されている。ただし、緊急避妊薬など対面での情報提供が必要な薬や乱用のリスクがある薬については、20歳未満の大量購入を禁止するなどの規制が維持される。厚労省は、この方針について専門家の会議で議論し、医薬品医療機器法の改正を目指している。現在、オンライン服薬指導による安全性の確保と利便性の向上を両立させるための仕組み作りが進められている。参考1）対面販売必要な薬 薬剤師のビデオ通話でネット販売検討 厚労省（NHK）2）市販薬ネット販売、全面解禁へ ビデオ通話での指導条件（日経新聞）3）薬のネット販売全面解禁へ、利点や注意点は？（同）6．医師確保プログラム「842万円の違約金は違法」とNPOが提訴／山梨県東京のNPO法人「消費者機構日本」は、山梨県が医師不足対策として2019年に開始した医師確保プログラムについて消費者契約法に違反するとして山梨県を11月21日に提訴した。このプログラムは、医学部学生が県内の医療機関で9年間勤務することを条件に、学費の返済を免除する内容。しかし、2021年に導入された新条項では、勤務期間を満たさない場合に最大842万円の違約金を課すことになり、この違約金条項が消費者契約法に違反するとして山梨県を提訴した。NPO法人側は、学費返済だけで十分であり、違約金は不当に高額だと主張している。一方、山梨県は、違約金が必要な措置であると反論し、プログラムの早期離脱が県に追加コストをもたらすとして長崎 幸太郎山梨県知事は争う姿勢を示した。この訴訟は、地域医療の充実を目指す県側の政策と、その実施方法の法的・倫理的妥当性を巡って議論を提起しており、違約金条項導入後、山梨大学や北里大学などから約115人の学生がプログラムに参加しており、今後の訴訟の動向が注目されている。参考1）山梨県の医学部学費貸与、「違約金840万円は違法」 NPOが提訴（朝日新聞）2）医師不足解消を図る山梨県の制度 “違約金は違法”と提訴（NHK）3）山梨県の医師確保プログラム、9年間勤務できなければ最大842万円の違約金…適格消費者団体が差し止め求め提訴（読売新聞）4）医師確保事業巡り 都内の消費者団体が県を提訴 長崎知事は争う姿勢示す 山梨県（山梨放送）

　本邦では、男性40g/日以上、女性20g/日以上の純アルコール摂取量を生活習慣病のリスクを上昇させる飲酒量と定義している1）。しかし、この飲酒量で飲酒する人の割合を2019年と2010年で比較すると、男性では変化がなく、女性では有意に増加したと報告されている2）。そのため、さらなる対策が求められている。そこで、吉本 尚氏（筑波大学医学医療系 准教授）らの研究グループは、アルコール依存症の患者を除いた週4回以上の飲酒をする20歳以上の成人を対象として、ノンアルコール飲料の提供によりアルコール摂取量を減らすことが可能か検討した。その結果、ノンアルコール飲料の提供によりアルコール摂取量が減少し、提供期間終了後8週間においてもその効果が持続した。本研究結果は、BMC Medicine誌2023年10月2日号に掲載された。　本研究は、アルコール依存症の患者、妊娠中や授乳中の人、肝臓病の既往歴のある人を除いた週4回以上（飲酒日のアルコール摂取量の平均が男性40g以上、女性20g以上）の飲酒をする20歳以上の成人123人（男性54人、女性69人）を対象とした。対象を12週間にわたって4週間に1回（計3回、1回3ケースまで）ノンアルコール飲料が提供される群（介入群）、ノンアルコール飲料が提供されない群（対照群）に割り付け、前観察期間（4週間）、介入期間（12週間）、後観察期間（8週間）のアルコール摂取量などを検討した。　主な結果は以下のとおり。・介入群に54人、対照群に69人が割り付けられた。・介入期間の12週時点において、前観察期間と比較したアルコール摂取量の変化は、介入群－320.8g/4週、対照群－76.9g/4週であり、介入群が対照群と比較して有意に減少した（p＜0.001）。・後観察期間の8週時点（介入終了から8週後）においても、前観察期間と比較したアルコール摂取量は、介入群が対照群と比較して有意に減少していた（介入群－276.9g/4週、対照群－126.1g/4週、p＜0.001）。・介入群において、介入期間の12週時点におけるノンアルコール飲料の摂取量とアルコール摂取量に有意な負の相関が認められた（r＝－0.500、p＜0.001）。　本研究結果について、著者らは「介入群のみでノンアルコール飲料の摂取量とアルコール摂取量に負の相関が認められたことから、介入群ではアルコール飲料がノンアルコール飲料に置き換えられた可能性が考えられる」と考察し、「過剰なアルコール摂取を減らすための対策として、ノンアルコール飲料の提供が有用であり、ノンアルコール飲料が減酒のきっかけになる可能性が明らかになった」とまとめた。

　不健康なアルコール使用を自己申告した大学生において、アルコール使用に対する介入としてスマートフォンのアプリケーションへのアクセスを提供することは、12ヵ月の追跡期間を通して平均飲酒量の抑制に有効であることが、スイス・ローザンヌ大学のNicolas Bertholet氏らが実施した無作為化比較試験の結果で示された。若年成人、とくに学生において、不健康なアルコール使用は発病や死亡の主な原因となっている。不健康なアルコール使用者に対する早期の公衆衛生的アプローチとして、世界保健機関（WHO）はスクリーニングと短期的介入を推奨しているが、スマートフォンによる介入の有効性については明らかではなかった。BMJ誌2023年8月16日号掲載の報告。スイスの大学生1,770例を介入群と対照群に無作為化　研究グループは、スイスの4つの高等教育機関（ローザンヌ大学、スイス連邦工科大学ローザンヌ校、エコール・オテリエール・ド・ローザンヌ、University of Applied Sciences and Arts Western Switzerland’s School of Health）において参加者を募集した。アルコール使用障害特定テスト-簡易版（AUDIT-C）によるスクリーニングで不健康なアルコール使用が陽性（スコアが男性4点以上、女性3点以上）と判定され、試験への参加に同意した18歳以上の学生1,770例を、ブロック法で介入群（884例）と対照群（886例）に1対1の割合で無作為に割り付けた（盲検化）。介入群では、スマートフォンを用いたアルコール使用に対する簡単な介入（アプリケーションの提供）を行った。　主要アウトカムは、6ヵ月後における標準アルコール飲料（基準飲酒量［ドリンク］、スイスの1ドリンクは純粋エタノール10～12g相当）の1週間の飲酒数量。副次アウトカムは過去30日間の大量飲酒日数（男性5ドリンク以上、女性4ドリンク以上）、その他のアウトカムは、1回の最大飲酒量、アルコール関連事象、学業成績。それぞれ3ヵ月後、6ヵ月後および12ヵ月後に評価した。スマホによる介入で、1週間の基準飲酒量、大量飲酒日数、1回の最大飲酒量が低下　2021年4月26日～2022年5月30日の間に、1,770例が無作為化された（介入群884例、対照群886例）。平均年齢は22.4歳（SD 3.07）、女性が958例（54.1％）、学部生1,169例（66.0％）、修士課程533例（30.1％）、博士課程43例（2.4％）、その他の高等教育課程25例（1.4％）で、ベースラインの1週間の平均基準飲酒量は8.59ドリンク（SD 8.18）、大量飲酒日数は3.53日（同4.02）であった。　1,770例の追跡率は、3ヵ月後96.4％（1,706例）、6ヵ月後95.9％（1,697例）、12ヵ月後93.8％（1,660例）であった。　介入群の学生884例のうち、738例（83.5％）がアプリケーションをダウンロードした。介入は、1週間の基準飲酒量（発生率比：0.90、95％信頼区間[CI]：0.85～0.96）、大量飲酒日数（0.89、0.83～0.96）、1回の最大飲酒量（0.96、0.93～1.00）に関して有意な全体的効果を示し、追跡期間中の飲酒アウトカムは介入群で対照群より有意に低かった。一方、介入はアルコール関連事象や学業成績には影響しなかった。

　飲酒による問題が生じているのに飲むのをやめられない状態や、違法薬物を用いている状態を指す「物質使用障害」から立ち直ろうとしている人に対して、身体活動がそれを後押しするように働くことを示唆するデータが報告された。ケベック大学およびモントリオール大学（カナダ）のFlorence Piche氏らの研究によるもので、詳細は「PLOS ONE」に4月26日掲載された。週に3日、1時間の中強度運動で有効の可能性があるという。　Piche氏らの研究は、物質使用障害に対する身体活動の効果を検討した43件の研究の報告を総合的に解析したもの。その結果、治療中の身体活動量の多さが、対象物質の使用量減少と関連していることを見いだした。同氏は、「私はかつて物質使用障害の人たちのためのセラピーハウスに運動生理学の専門家として勤務していたが、その時、この領域では運動療法の有効性があまり考慮されていないことに気付いた」と、研究の動機を語っている。　実際、過去の多くの研究は「禁煙」に対する身体活動の有効性に焦点を当てていたり、それ以外の研究も1種類の物質（例えばアルコールのみ）の使用障害に対する身体活動の有効性を検討していて、患者の多くが複数の物質への依存状態にあるという実態に即していない研究が多いとのことだ。そこでPiche氏らは今回、タバコ以外の多くの精神作用物質の使用障害に対する身体活動の影響をシステマティックレビューにより検討し、有効と考えられるとの結論を示した。同氏によると、物質使用障害の治療における身体活動による効果発現のメカニズムは、「複数の経路を介したものだと考えられる」という。　効果を得るための身体活動量は、それほど多いものでないことも分かった。多くの研究で、週に3回、約1時間の中強度運動を、約3カ月間継続することの影響を検討した結果として、有効性を示していた。では、身体活動量をより増やしたとしたら、より大きな効果を得られるのだろうか？ Piche氏は、「その疑問に対しては、どの研究も答えを示していない」と話す。　解析対象となった43件の研究には、合計3,135人が参加していた。全体の約4割は米国からの報告で、約4分の1が中国からの報告だった。研究参加者には、アルコール依存状態の患者のほか、覚醒剤、コカイン、ヘロインなどの使用障害の患者が含まれていた。多くの研究で身体活動による物質使用の中止または使用量の減少が検討され、介入後の使用量の減少が報告されていた。また、身体活動による有酸素能力の向上や抑うつ症状の改善も報告されていた。　本研究には関与していない、米国の栄養と食事のアカデミーの元会長であるConnie Diekman氏は、「身体活動を行うと、多くの人は『健康になる』という目的意識が高まるとともに、多幸感のような感覚が生まれることもある。本研究のみでは因果関係を述べることはできず、このトピックに関するさらなる研究が求められるものの、物質使用障害から立ち直ろうとしている人々に対して身体活動は、確かに無視できない効果があるようだ」と話している。

　大塚製薬主催のプレスセミナー（5月22日開催）において、吉治 仁志氏（奈良県立医科大学消化器内科学 教授）が「肝機能異常を指摘されたときの対処法」について講演し、アルコール性肝障害を疑うポイントやかかりつけ患者に対する対応法ついて解説を行った。病院の受診を検討すべきタイミングなどの基準、また減酒治療を検討する基準は？　肝機能障害は“人間ドック受診者の3人に1人が指摘を受ける項目”と言われており、臓器治療としては断酒治療が最も有効だが、ハードルが高い患者さんには「断酒をいきなり強く求めると治療が続かないことが多く、その場合まずは減酒から始める」と吉治氏は話した。医学界では各学会が「熊本宣言 HbA1c7％未満」「stop-CKD eGFR60未満」などのスローガンを掲げて市民に対して疾患啓発を行っている一方で、肝機能については提言が存在しなかった。そこで、日本肝臓学会は6月15、16日に開催される『第59回日本肝臓学会総会』にて“Stop CLD（Chronic liver disease） ALT over 30U/L”（ALTが30を超えたらかかりつけ医を受診しましょう）を『奈良宣言』として掲げることにしたという。この数値の根拠ついて「この値は特定健診基準や日本人間ドック協会のALTの保健指導判定値であり、日本のみならず脂肪肝がとくに問題になっている米国でも医師への相談基準」とコメントした。　このほかに、「飲酒習慣スクリーニングテスト」（AUDIT：The Alcohol Use Disorders Identification Test）において15点超ではアルコール依存症が疑われるが「それを満たさない段階（8～14点）でも減酒支援を行う必要がある」とも話した。健診で「γ-GTPが高い」と言われた。アルコール性肝障害の可能性は？　γ-GTPはアルコールだけではなく、脂肪が蓄積した脂肪肝の状態、胆汁の流れが悪くなった場合（胆石・膵臓がんなど）でも上昇するが、アルコールに起因する場合は、AST（GOT）やALT（GPT）も異常値が出るのでそれらの数値を併せて確認することが基本となる。なお、“アルコール性”の定義は『長期（通常は5年以上）にわたる過剰の飲酒が肝障害の原因と考えられる病態』で、以下のような条件を満たすものを指す。＜アルコール性の定義を満たす条件＞1）過剰の飲酒とは、1日平均純エタノール60g以上の飲酒（常習飲酒家）をいう。ただし女性やALDH2欠損者では、1日40g程度の飲酒でもアルコール性肝障害を起こしうる。2）禁酒により、血清AST、ALTおよびγ-GTPが明らかに改善する。3）肝炎ウイルスマーカー、抗ミトコンドリア抗体、抗核抗体がいずれも陰性である。　また、アルコール性肝障害は性差も関わる。近年、女性の飲酒率は増加傾向だが、男性との体格差があるため、同じ飲酒量ではより過剰になってしまうことにも注意が必要だ。同氏は「実際に女性は男性に比べて2/3程度の飲酒量で肝障害が出現することも明らかになっている」と話した。　このような疾患を予防するためには“正確な飲酒量の把握”が最も重要で、本人の過少申告を防ぐためにも家族・知人から聴取することが必要不可欠となる。そのほかにも「肝機能の低下が他臓器の治療介入にも影響を及ぼすことから早期治療を促すことも大切」と説明した。アルコール性肝障害は将来的にどんなリスクがある？　日本人のアルコール関連死因の中で肝・消化器関連は87％と最も多い。しかもコロナの影響を受け、在宅時間の長さに伴い飲酒量も増えて肝・膵疾患が著明に増加している1）。ほんの10年前までは肝硬変や肝がんの原因と言えばウイルス性肝炎が8～9割を占めていたが、治療方法が確立した昨今ではB型/C型肝炎以外の疾患によるものが半数以上を占め、アルコールが起因している例が増えている2）。また、肝炎治療によりウイルスを排除できた後でもアルコール摂取によって、肝がん発症リスクが増加することも報告3）されている。　また、アルコールによってサルコペニアが進行すると言われているが、一方で「サルコペニアが肝疾患患者の生命予後を悪化させてしまう。このような状況において、診療ガイドがない点が長年の課題だったが、2022年に『アルコール性肝障害（アルコール関連肝疾患）診療ガイド』がついに発刊された」と話した。　なお、海外ではアルコール性肝障害＝アルコール依存症を想起することが問題視されていることから、国内でも将来的には「アルコール・リレイテッド」と表現されるようになるかもしれない。減酒治療をするにはどこに受診したらよい？　受診先について同氏は「断酒・禁酒をすることが一番の治療法であるため、精神科の先生に相談することがベストであるが、かかりつけ医はいるけれど健診結果の専門的な相談まではできていないという場合も多いと思われる。2021年から一般内科医も日本アルコール・アディクション医学会および日本肝臓学会が主催するeラーニング研修を受けることで、飲酒量低減薬を処方することが可能になった。そのため、医師の皆さまには、かかりつけ患者に健診結果でALTが30超であった場合には相談するように呼び掛けてほしい。そして、飲酒量が男性で60g/日以上、女性で40g/日以上かつAST・γ-GTP異常がある場合にはアルコール性肝障害を疑って専門医へコンサルテーションするようにお願いしたい」と述べ、「近隣の肝臓専門医は日本肝臓学会のホームページより検索することが可能なので、専門医紹介時にぜひ活用いただきたい」と締めくくった。

　スコットランドで販売されるアルコール飲料は、2018年5月1日以降、法律で1単位（純アルコール10mLまたは8g）当たりの最低単位価格（MUP）が0.5ポンドに設定されている。これにより販売量が3％減少したことが先行研究で確認されているが、今回、英国・スコットランド公衆衛生局（Public Health Scotland）のGrant M. A. Wyper氏らは、MUP法の施行により、アルコール摂取に起因する死亡と入院が大幅に減少し、その効果はとくに社会経済的に最も恵まれない層で顕著に高いことを示した。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年3月21日号に掲載された。MUP法施行前後で比較した分割時系列試験　本研究は、アルコール摂取に起因する死亡と入院へのMUP法施行の影響の評価を目的に、スコットランド（人口約550万人）で行われた分割時系列対照比較試験であり、対照として同法が施行されていないイングランドのデータが使用された（スコットランド政府の助成を受けた）。　スコットランドにおける同法施行前（2012年1月1日～2018年4月30日）と施行後32ヵ月間（2018年5月1日～2020年12月31日）のアルコール摂取に起因する死亡と入院のデータを比較し、同時期のイングランドとの比較が行われた。アルコール性肝疾患や依存症による死亡を有意に抑制　スコットランドでは、MUP法施行前と比較して、同法施行後32ヵ月間でアルコール摂取に起因する死亡が13.4％（95％信頼区間[CI]：－18.4～－8.3、p＝0.0004）低下し、これは年間平均156件（95％CI：－243～－69）のアルコール摂取による死亡の回避に相当した。　また、MUP法の施行は慢性的な原因に起因する死亡の低下にも寄与しており（－14.9％、95％CI：－20.8～－8.5、p＜0.0001）、アルコール性肝疾患による死亡（－11.7％、－16.7～－6.4、p＜0.0001）やアルコール依存症による死亡（－23.0％、－36.9～－6.0、p＝0.0093）を有意に抑制した。　一方、アルコール摂取に起因する入院は4.1％低下（95％CI：－8.3～0.3、p＝0.064）し、アルコール性肝疾患による入院は9.8％低下（－17.5～－1.3、p＝0.023）したが、アルコール依存症による入院は7.2％（95％CI：0.3～14.7、p＝0.039）増加した。　さらに、MUP法の施行により、アルコール摂取に起因する死亡は、男性（－14.8％）、女性（－12.0％）、35～64歳（－10.0％）、65歳以上（－26.7％）、社会経済的な貧困度を10段階に分けた場合の最も恵まれない上位4群（－17.5～－33.6％）で低下がみられた。また、アルコール摂取に起因する入院は、男性（－6.2％）、35～64歳（－4.8％）、最も貧困度の高い上位4群（－4.5～－6.9％）で低下がみられた。　著者は、「MUP法実施の効果は社会経済的に貧困度が高い層で最も大きく、これは、この施策がアルコール摂取に起因する健康被害において、貧困に基づく不平等に積極的に取り組んでいることを示すものである」としている。

育児中毒が気付かれにくいわけは？育児中毒の特徴とは、乳幼児期に発達に問題がある子にさせたがる、児童思春期に能力に問題がある子にさせたがる、成人期以降に生き方に問題がある子にさせたがることであることがわかりました。育児中毒は、必要とされることを必要とする、依存されることに依存する点で、親子関係における共依存とも言い換えられます。共依存の異常性は、夫婦関係においては比較的気付かれやすいです。一方で、親子関係においてはよくあることとされて見逃されています。なお、男女関係の共依存の詳細については、関連記事8をご覧ください。また、育児中毒の親を、子供の視点から言い換えたものがいわゆる毒親です。毒親の詳細については、関連記事9をご覧ください。ちなみに、育児中毒が「ちゃんとやってあげたい（そばにいたい）」という「母性」の暴走だとすれば、「ちゃんとやりなさい」という「父性」の暴走が正義中毒と言えるでしょう。実際に、正義中毒は逆に男性に多いようです。見守り（育児）を発揮するか、見張り（正義）を発揮するかという点で対照的です。しかし、お世話や正しさにとらわれ、見守りや見張りという手段が目的化してしまい、相手（社会）に悪影響を与えている点では共通しています。なお、正義中毒の詳細については、関連記事10をご覧ください。育児中毒にどうすればいいの？それでは、育児中毒にどうすればいいでしょうか？ 再びダイアンを通して、その社会的な対策を大きく3つ挙げてみましょう。（1）ケアする人を1人にしないダイアンはひとり親であったため、育児のやり方をすべて自分1人で決めることができました。もしもダイアンに夫がいて一緒に育児をしていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。1つ目の社会的な対策は、ケアする人を1人にしないよう啓発することです。1人になってしまうと、やり方がどんどん独りよがりになっていきます。これは、虐待のリスクでもあります。この点で、たとえ夫（または妻）がいたとしても、その人が育児を一緒にやろうとしなかったり、その人に「私の子育てに口出ししないで」と言って育児を一緒にさせないようにすることも危ういと言えるでしょう。（2）ケアすることを1つにしないダイアンは、働きに出ることもなく、家でほとんどクロエにつきっきりでした。もしもダイアンが働きに出ていたりボランティア活動をしたりペットを飼っていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。2つ目の社会的な対策は、ケアすることを1つにしないよう啓発することです。1つにしてしまうと、その1つにエネルギーを注げますが、その1つがなくなった時（またはなくなりそうな時）、そのエネルギーの行き場がなくなります。この点で、親の介護が親の死によって終わりを迎えた時や仕事人間が定年退職した場合も危ういと言えるでしょう。（3）自分のためにケアしないダイアンは、クロエのためではなく、自分のために育児をしていました。もしもダイアンがクロエのためにどうしたらいいかという視点に最初から立てていたら、彼女はここまでおかしくならなかったかもしれません。3つ目の社会的な対策は、自分のためにケアしないよう啓発することです。自分が満足するためにケアしてあげていると、それが必ずしも相手のためにならなくなります。この点で、先ほどにも触れたひきこもりや子連れ出戻りの場合も危ういと言えるでしょう。育児中毒の「解毒」とは？ダイアンは、瀕死のクロエを病院から無理やり連れ出そうとするなか、クロエはもともと歩けなかったのに、車椅子から踏ん張って立ち上がろうとします。親がいなくても生きていこうとすることを示す象徴的なシーンであり、まさにタイトルの「RUN/ラン」する（逃げ出す）瞬間です。ラストシーンでは、ダイアンは「あること」（ネタバレ防止のため伏せます）によって放心状態になっています。これは、その「あること」以外に、クロエが自分から離れていってしまい、空の巣症候群になってしまっているのを象徴しているようにも見えます。つまり、アルコール依存症の人が身近にアルコールがないようにすることで回復するのと同じように、この育児中毒は子供が親から自立して身近にいなくなることで「解毒」されていくと言えるのではないでしょうか？1）特集「うそと脳」P1576：臨床精神医学、アークメディア、2009年11月号2）うその心理学P77：こころの科学、日本評論社、20113）親の手で病気にされる子供たちP156：南部さおり、学芸みらい社、20214）シックンド　病気にされ続けたジュリー：ジュリー・グレゴリー、竹書房文庫、2004<<　前のページへ■関連記事映画「二つの真実、三つの嘘」（前編）【なんで病気になりたがるの？　実はよくある訳は？（同情中毒）】Part 1美女と野獣【実はモラハラしていた!? なぜされるの？どうすれば？（従う心理）】サイレント・プア【ひきこもり】ペコロスの母に会いに行く【認知症】カレには言えない私のケイカク【結婚をすっ飛ばして子どもが欲しい!?そのメリットとリスクは？（生殖戦略）】Part 1だめんず・うぉ～か～【共依存】八日目の蝉【なぜ人を好きになれないの？毒親だったから!?どうすれば良いの？（好きの心理）】苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

　米国では農村部の病院の閉鎖が増えた影響で、その周辺の病院に患者が集中して医療現場の負担が増加しているとする論文が、「Journal of Hospital Medicine」11月号に掲載された。米ペンシルベニア州立医科大学のDaniel George氏らの研究によるもので、同氏は「農村部の病院の閉鎖によって、その地域のコミュニティーにも悪影響が生じてしまう可能性がある」と述べている。　全米で2005年以降に180を超える農村部の病院が閉鎖され、さらに1,000近くの病院が財政的な問題などにより閉鎖の危機に瀕しているとされている。閉鎖される病院が現在以上に増加した場合、残った病院の負担はさらに増加すると考えられる。このような状況をもとにGeorge氏らは、農村部の病院が閉鎖された場合の周辺病院への影響の実態を調査した。同氏は本研究を「このトピックに関する初の調査だ」としている。　この研究では、米ノースカロライナ大学のヘルスケアサービスに関するデータベースから、農村部に位置し2005～2016年に閉鎖された、25床を上回る規模の53病院と、その周辺の93病院を特定。病院が閉鎖される2年前から2年後にかけての、周辺病院の救急外来受診者数と入院患者数の変化率を解析した。なお、解析対象とした閉鎖病院の21%は、貧困率が高いアパラチア地方に立地し、全体の66％は米国南部に位置していた。　解析の結果、ある病院が閉鎖される前の2年間で、その周辺の病院の救急外来受診者数は、平均3.59％増加していた。それに対して、病院閉鎖後の2年間での増加率は平均10.22％と有意に上昇していた（P＝0.0375）。入院患者数については閉鎖前の2年間は5.73％減少していたが、閉鎖後の2年間では1.17％増加していた（P＝0.0259）。　George氏によると、本論文の発表前の段階で既に多くの人が、病院閉鎖による地域の医療供給への影響を懸念していたという。そして、「本研究によって、そのような懸念が実際に現実となり始めていることが確認された。今後は、閉鎖された病院の周辺の医療機関に集中する医療ニーズに対して、政策立案者やこの領域の専門家がいかなる解決策を示し得るかが、議論の的になるだろう」と話している。　また、論文の共著者で同大学トランスレーショナル科学研究所の所長であるJennifer Kraschnewski氏は、「農村部、特にアパラチアなどの地域は、住民のアルコール依存症や中毒、自殺などのリスクが高いことが知られている。そのような地域で病院が閉鎖され、周辺医療機関の負担が増加した場合、それまで行われていた公衆衛生対策が十分実施されなくなる可能性があり、結果として従来から存在していた地域固有の問題が急増するのではないか」と懸念している。　なお、この研究は、米国立先進トランスレーショナル科学センターのサポートを受けて実施された。

　アルコールの摂取習慣と白内障リスクとの間に、有意な用量反応関係があることが、日本人約3万人のデータを用いた症例対照研究の結果として示された。飲酒をやめた人は白内障リスクが低下する可能性があることも明らかになった。東海大学医学部基盤診療学系衛生学公衆衛生学の深井航太氏、東京慈恵会医科大学眼科学の寺内稜氏らの研究によるもので、詳細は「Scientific Reports」に11月22日掲載された。　白内障は眼のレンズである水晶体が混濁して視機能が低下する病気で、多くは加齢現象として生じる。詳細な検査を行えば高齢者の大半に認められるほど有病率の高い病気のため、仮に修正可能なリスク因子があるとすれば、公衆衛生対策の大きな効果が期待できる。これまでに、飲酒も白内障のリスク因子の一つである可能性が検討されてきているが、結果に一貫性が見られない。また、それらの研究は主に海外で行われており、超高齢社会の日本は白内障治療を受ける患者数が多いにもかかわらず、そのような視点での研究がほとんど行われていない。深井氏らの研究はこうした背景の下で行われた。　この研究には、国内最大級の入院患者レジストリである、34カ所の労災病院グループによる「入院患者病職歴調査（ICOD-R）」のデータが用いられた。2005～2019年度に同グループ病院へ加齢性白内障の手術治療のために入院した40～69歳の患者を「症例群」、性別、年齢（±5歳以内）、入院年などが一致する白内障以外の疾患での入院患者を「対照群」として抽出。各群1万4,861人からなる症例対照研究として実施した。なお、加齢性白内障は高齢であるほどハイリスクとなるため、飲酒量との関連を検討するという目的から、年齢上限を69歳とした。　飲酒量については、飲酒の頻度（飲酒習慣なし、以前は飲酒習慣があったが現在はなし、週1～3回、週4～7回）、1日当たりの飲酒量〔飲まない、1日2ドリンク以下、2超～4ドリンク以下、4ドリンク超（1ドリンクはエタノール換算10g相当）〕を把握。さらに、両者の積により飲酒の生涯累積摂取量〔摂取なし、40以下、40超～60以下、60超～90以下、90超（単位はdrink-years）〕を算出した。また、飲酒以外の共変量として、喫煙習慣、生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満）の有無、屋外作業の有無、職業上の放射性被曝リスクの有無などを把握した。　症例群と対照群を比較すると、前者は飲酒習慣のある人や、高血圧・糖尿病患者や屋外作業をしている人の割合が有意に高かった。喫煙習慣や教育歴、職業上の放射性被曝リスク、脂質異常症、肥満の割合などは有意差がなかった。　前述の共変量を全て調整したロジスティック回帰分析の結果、飲酒頻度、1日当たりの飲酒量、生涯累積摂取量のいずれについても、高値であるほど白内障手術を受ける人の割合が高いという有意な傾向性が認められた（全てP＜0.01）。例えば、過去に飲酒習慣のない人を基準として飲酒頻度が週4～7回の群のオッズ比（OR）は1.30（95％信頼区間1.21～1.40）であり、また飲酒頻度が週に1～3日〔OR1.10（同1.03～1.17）〕や、1日当たりの飲酒量が2ドリンク以下〔OR1.13（1.06～1.20）〕であっても、有意なオッズ比の上昇が認められた。　それに対して、以前は飲酒習慣があったものの現在は飲んでいない群はOR1.00（0.91～1.09）で、関連は非有意だった。なお、性別に解析した結果は、男性・女性ともに全体解析の結果と同様であり、全て有意な傾向性が認められた。生涯累積摂取量については、男性では90超〔OR1.26（1.14～1.39）〕で有意なオッズ比上昇が見られたのに対して、女性では40超～60以下〔OR1.31（1.14～1.51）〕でもオッズ比上昇が認められた。　感度分析として、既知の白内障リスク因子である糖尿病患者を除外した解析では、以前は飲酒習慣があったものの現在は飲んでいない群でオッズ比低下が認められ、特に女性でその傾向が強かった〔男性はOR0.93（0.81～1.06）、女性はOR0.86（0.74～1.00）〕。　著者らは、本研究では白内障リスクを入院での手術症例のみで判断しており、日帰り手術が含まれていないためリスクを過小評価している可能性があることなどを、限界点として挙げている。その上で、「日本人ではエタノール換算20g/日程度の低用量の飲酒であっても白内障リスクが上昇する可能性が示された。また、飲酒量と白内障リスクとの間に用量反応関係が認められた。白内障患者に対しては、飲酒量を抑えるという生活習慣の改善が推奨される」と結論付けている。　なお、飲酒が白内障の進行を促すメカニズムについては、「アルコール代謝は酸化ストレスと関連があり、その過程で発生する活性酸素種が水晶体タンパク質の変性を引き起こすといった経路が考えられる」と考察している。

やせの謎の答えは？先ほどの社会性メモリー（エピジェネティックな変化）による「やせアイデンティティ」の確立が、神経性やせ症に病識がない原因であると考えることができます。つまり、エレンの根っこの心理を代弁すれば「このまま（少食のまま）でいい」です。「やせたい」ではないです。「やせたい」という気持ちは現代のダイエット文化の影響による後付けであると考えることができます。そうすれば、すでにやせ過ぎているのにあまり食べないというやせ願望（肥満恐怖）や、やせ過ぎていてもそう思わないボディイメージの障害などの症状があるのも納得がいきます。また、男性は妊娠能力がなく、適応的生殖抑制を働かせる必要がないため、そもそも神経性やせ症にはなりにくいです。これが、神経性やせ症の顕著な男女差の原因であると考えられます。一方で、女性は児童期までに妊娠能力がなく、適応的生殖抑制を働かせる必要がありません。これが、神経性やせ症の好発年齢が児童期以前ではなく思春期に多い原因であると考えられます。また、成人期以降ではアイデンティティの確立はすでに終わっています。これが、神経性やせ症の好発年齢が成人期以降ではなく思春期に多い原因であると考えられます。さらに、エレンは子どもをつくれなくても、妹の子どものサポート役になることができます。そして、その子が思春期になった時に、過激なダイエットをしてしまえば、神経性やせ症になる可能性があるでしょう。これが、神経性やせ症を発症させる遺伝子が残っている（遺伝率が高い）原因です。つまり、直接的には子孫（遺伝子）を残せませんが、血縁者をサポートすることで間接的に「やせ遺伝子」を残すことになるというわけです。真の治療とは？神経性やせ症の正体は、過激なダイエットや食べ吐きなどによる栄養不足への反応のしやすさ（代謝メモリー）、栄養不足のストレスへの過敏さ（愛着メモリー）、栄養不足（やせ）へのアイデンティティ（社会性メモリー）という3つのエピジェネティックな変化であることがわかりました。つまり、神経性やせ症は、最終的にはアイデンティティという生き方の問題であり、説教や説得をしてもあまり効果がないことがわかります。もっと言えば、食事制限は、宗教的な理由から輸血を拒否することと同じとも捉えられます。早死にするリスクがあっても本人がその生き方を望むなら、私たちは神経性やせ症を病気として特別視せず、生き方の違いとして捉え直し、静かに見守ることが必要です。逆に言えば、本人に同意のない経鼻栄養（強制栄養）は、輸血を拒否する人に輸血をするのと同じ人権侵害に発展する恐れがあります。また、過激なダイエットも、生き方の問題として止められない点で、食べ吐きと同じ行動依存（嗜癖）であると捉えることができます。それでは、この神経性やせ症の正体を踏まえたうえで、ここからその真の治療を捉え直します。エレンが生活するグループホームでの取り組みを通して、主に3つ挙げてみましょう。（1）病識を促す－集団療法グループホームでは、メンバーたちが集まって話し合うミーティングが1日に朝と夕に1回ずつあります。心理カウンセラーが「夕方は反省会。今日の悪かったことと良かったことをテーマにします」と始めています。日常生活を通して、お互いの気持ちを聞き合い、励まし合ったり、慰め合ったりしています。1つ目は、病識を促すための集団療法です。これは、本人に自分と似た人を実際に見てもらうことで、「やせアイデンティティ」を見つめ直してもらう効果があります。また、仲間と一緒にいるという集団心理によって、同調の効果もあります。アルコール依存症と同じく、自助グループとしての取り組みです。ただし、同調によって、やせとして生きるアイデンティティが逆に強化される場合もあるため、カウンセラーのような方向付けをする役割が必要です。（2）治療意欲を高める－行動療法グループホームでは、目標の体重に戻るための生活上のさまざまなルールがあり、それを守るとポイントが加算され、破ると減点されます。ポイントが貯まると、外出などの自由が増えていきます。2つ目は、治療意欲を高めるための行動療法です。これは、行動を変えていくことで、生き方（アイデンティティ）を変えていく効果があります。アルコール依存症と同じく、飲酒を誘発する行動をしないようにする取り組みです。ただし、この取り組みも、本人が同意していないと、人権侵害になるリスクがあるため、日々のコミュニケーションが必要です。（3）家族が距離感を知る－家族療法実は、エレンの家族関係は複雑でした。そんな彼女のために、主治医のベッカム先生は「誰も責めない」と言い、家族を集めて、語らせます。しかし、言い争いになって、収集がつかなくなるのでした。3つ目は、家族が本人との距離感を知るための家族療法です。これは、家族が本人や誰かを責めるのではなく、本人をほど良くサポートする効果があります。アルコール依存症と同じく、家族が関わり方を学ぶ取り組みです。なお、ラストのほうで、実母がエレンを赤ちゃんに見立てて擬似授乳するシーンがあります。うまく育まれなかった愛着形成のやり直しをすることで、遠い記憶の上書きの象徴として描かれています。しかし、愛着メモリー（エピジェネティックな変化）は基本的に不可逆であることから、模擬授乳の実際の治療的な効果は不明です。予防は？映画のストーリーのその後に、もしもエレンが回復して、ルークと結ばれて娘を生んだとしたら、どうでしょうか？もちろん、幸せな家庭になってもらいたいです。ただし、その娘はもちろん「やせ遺伝子」を色濃く引き継ぎます。なお、エレンとルークのやせのエピジェネティックな変化も、娘に引き継がれるかどうかについては、現時点でまだはっきりしたことがわかっていません。植物や動物などにおいて、いくつかの特定のエピジェネティックな変化が次の世代に引き継がれていることがすでに確認されています。人間においても、いくつか可能性の報告はあるものの、遺伝子レベルで確認されているわけではありません。この現象はあったとしても、その影響度は植物や動物と比べて小さいものであることが推定されます。その理由は、人間は、植物やほかの動物と違い、文化も引き継いでいるからです。人間においてのエピジェネティックな変化の報告はどれも、現時点で、文化について触れられていませんでした。人間は、遺伝と並んで、文化（家庭外環境）の影響が大きいことから、エピジェネティックな変化が次の世代に引き継がれる必要がないとも言えます。この点で、「（エピジェネティックな変化によって）遺伝子は後から変わる」と言い切ることには慎重になったほうが良いと思われます。以上より、神経性やせ症への予防のヒントが見いだせます。それは、過激なダイエットをすることは、エピジェネティックな変化を招き、食べ吐きと同じように止められなくなり（依存的になり）、危険であるという事実を、もっと世の中に啓発して文化的に広めていくことです。そうすることで、神経性やせ症をはじめとする摂食障害の予防を徹底することができます。そんな文化の社会になった時、エレンとルークから生まれた娘は、神経性やせ症にならないことが期待できるのではないでしょうか？3）標準精神医学（第8版）P402：医学書院、20214）進化医学P184：羊土社、20135）もっとよくわかる！エピジェネティックスP162：羊土社、20206）摂食障害の進化心理学的理解の可能性P47：日本生物学的精神医学会誌Vol. 23 No. 1、20127）摂食障害の最近の動向」P148：心身医学、日本心身医学会、20148）人間と動物の病気を一緒にみるP295：バーバラ・N・ホロウィッツ、インターシフト、20149）進化と人間行動P167：長谷川寿一ほか、東京大学出版会、2022<<　前のページへ■関連記事ちびまる子ちゃん（続編）【その教室は社会の縮図？　エリート教育の危うさとは？（社会適応能力）】

学歴社会を推し進めるのは？厳密に言えば、先ほどの動物の選り好みは、その遺伝子が集団に広がっていくために長い年月がかかります。一方で、人間の学歴への選り好みは、比較的短期間で広がっています。一体何が推し進めているのでしょうか？それは、文化です。人間がほかの動物と決定的に違うのは、環境を変えられることです。そして、変えられたその環境からまた影響を受けるという相互作用を起こすことです。その環境の代表が文化なのです。このようにある行動をする遺伝子がその集団に広がっていく遺伝子進化と同じように、ある行動をする文化がその集団に広がっていくことを、文化進化と呼んでいます6）。この文化の起源は、私たち人類が部族をつくった約300万年前です。当時から、人類は狩りや育児の仕方を次世代に伝えるようになりました。これは、部族（集団）としては文化であり教育です。部族メンバー（個人）としては経験であり学習です。そして、これが、行動遺伝学における「環境」の起源と言えるでしょう。つまり、約300万年前以降の人類のほとんどの行動は、本能（遺伝）＋文化（環境）から成り立っていると言えます。逆に言えば、約300万年以前の人類やほかのすべての動物の行動は、ほぼ本能（遺伝）だけとも言えます。なお、定住して家を作るようになった約1万数千年前から、人類は、部族だけでなく、家族単位でも生活圏（縄張り）を区切るようになりました。こうして、コミュニケーションの癖、生活習慣、好みなどの嗜癖の多様化がさらに進んだのでした。これは、家族文化とも言えます。これが、行動遺伝学における「家庭環境」の起源と言えるでしょう。この点でも、飲酒習慣や素行などは、本能（遺伝）＋家族文化（家庭環境）＋文化（家庭外環境）と言えるでしょう。なお、中編でも触れましたが、家族文化（家庭環境）は知能と収入に当初は影響を与えます。しかし、その影響力は、成人して最終的になくなるか、あったとしてもとても限られたものになります。学歴社会の行き着く先は？人間は、環境を変え、そして変えられた環境（文化）から影響を受けると、今度は長い時間の中で、人間（遺伝子）が淘汰されていくという相互作用も起こります。つまり、遺伝子進化と文化進化は共進化しています。ここから、共進化の例を3つ挙げます。そして、学歴社会が私たち人間に与える影響、つまり学歴社会の行き着く先を予測してみましょう。（1）調理する文化数十万年前に、人類が火を使うようになってから、食べ物を調理することで、消化しやすくなりました。このような環境では、消化能力が強くない人も生き残れます。すると、消化能力が弱い人類が増えていき、ますます調理をする文化が広がっていきます。こうして、現在のほとんどの人間は、生肉や腐ったものを食べるとお腹を壊すようになったのです。言い換えれば、調理の文化（環境）から影響を受けて、消化能力が強い遺伝子が淘汰され、なくなっていったのでした。（2）牛乳を飲む文化実は、世界中の成人の70%近くは、牛乳を飲んでも吸収できないです。もちろん、母親のおっぱいを飲む乳児は、牛乳も吸収できます（ただし推奨年齢は1歳を過ぎてから）。しかし、5歳を過ぎると、母親のおっぱいに含まれる乳糖（牛乳の成分と同じ）を分解する酵素がつくられなくなるため、牛乳を飲んでも吸収できなくなるのです。場合によっては、腹痛や下痢を起こします（乳糖不耐症）。一方で、残りの30%強の人は、大人になっても牛乳を吸収できて栄養にすることができます。そのわけは、約1万数千年前に農耕牧畜が広がってから、その人たちの祖先が、その家畜の搾乳を栄養として利用する地域にいたからです。先ほどの調理をする文化と同じように、牛乳を飲んで栄養にして生きていく文化の淘汰圧がかかったために、大人になっても牛乳を飲んで吸収できる遺伝子を持つ人が増えていったのでした。なお、チーズやヨーグルトなどの乳製品は、加工の過程で乳糖の割合が減っていくため、食べて吸収できる人が増えます。これは、牛乳が飲めない人たちが生きて行くための新たな文化的な適応であったと言えます。（3）お酒を飲む文化哺乳類の多くは、腐った果実（＝果実酒）を食べると、分解する能力が低いためすぐに酔っ払います。ところが、ゴリラとチンパンジーはなかなか酔っ払わないことが分かっています。このことから、もともとの約1千万年前のゴリラとチンパンジーと人類との共通の祖先は、当時から「アルコール」を分解して栄養にすることができたと考えられています。そのわけは、彼らは、木から下りて地上で長い間を過ごすようになっていたため、地上に落ちて腐った果実（アルコール）も貴重な食料源として分解して消化するような遺伝的な適応をしたからでしょう。その後、約数万年前に、人類はアルコールを作るようになりました。同時に、当時からアルコール依存症が問題になっていたことが考えられます。すると、アルコールを飲まない（あまり飲めない）人が仕事仲間として、そして結婚相手としてより選ばれていくことが推測されます。このような当時の文化の淘汰圧によって、飲んだアルコールを分解できない遺伝子を持つ人が再び増えていったのでしょう。実際に、お酒があまり飲めない人は、とくに東アジアで多いのです。お酒を飲んで出てくる赤ら顔は「オリエンタルフラッシュ（東洋人の赤ら顔）」とも呼ばれます。そのわけは、もともと東アジアで稲作が盛んで、早くから米酒が醸造されていたことで、アルコール依存症が当時から社会問題になっていたからであると考えることができます。この詳細については、関連記事をご参照ください。以上を踏まえて、学歴社会の行き着く先が見えてきます。それは、学歴を重んじる文化の淘汰圧がかかると、知能が高くなる遺伝子を持つ人が増えていくことです。そして、牛乳（またはお酒）が飲める人と飲めない人がそれぞれいるのと同じように、知能の高い人と高くない人の集団が二極化していくことです。これは、知能における「遺伝格差」が広がることを意味します。一見、知能が高い人が増えるのはそれ自体むしろ良いことのように思われます。しかし、その知能とは、試験問題を解くことに特化した「知能」（情報処理能力）です。何か新しいものを生み出す創造性ではありません。AI化が進む私たちの日常生活にも共感的なコミュニケーションが求められる社会生活にも役に立つとは限らない、時代遅れの「知能」です。さらに問題なのは、その知能の高い人が高くない人を搾取する社会の仕組み（学歴社会）は変わらないどころか、強化される危うさもあるということです。この状態を前編では学歴階級社会とご説明しました。これは、牛乳が飲める人が飲めない人を搾取するのと大差ないくらい、実は不公平なものに思えてきます。この点で、中編でも触れた教育格差の名の下に、これまでの大学への助成金に加えて今後の学生への大学無償化を進めてしまえば、国は教育をする側だけでなく受ける側も含めた両方に資金援助をして、ますます教育ビジネス（前編を参照）に加担することになります。そればかりか、このように収入格差を縮めようと良かれと思って教育格差を是正しようとする取り組みは、皮肉にも、逆に学歴インフレ（前編を参照）を引き起こし、学歴を重んじる文化の淘汰圧を高めることになります。こうして、知能における「遺伝格差」をますます広げ、結果的に収入格差が広がった学歴階級社会をさらに「発展」させてしまうことになります。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

学歴社会にどうすればいいの？桜木先生は、全校生徒の前で「そういう世の中が気に入らねえんだったら、自分でルールを作る側に回れ」と言い放ちます。彼が言う「ルール」とは、まさに学歴社会という文化そのものでもあります。「ルールを作る側に回れ」とは、高い学歴を手に入れることであり、さらには学歴（知能）が高い人が高くない人から搾取しない新しい仕組みを作り直すことをほのめかしていると読み取ることもできます。それでは、そのためには、どうすればいいでしょうか？　文化的に促進したものは文化的に抑制できるという文化進化の特性を踏まえて、学歴社会への国家的な真の対策を大きく3つ挙げてみましょう。（1）収入格差そのものを縮める1つ目の取り組みは、収入格差そのものを縮めることです。なぜなら、問題なのは、中編でもご説明しましたが、教育格差ではなく、収入格差そのものだからです。そのための税制などの社会政策を進め、収入格差をコントロールすることです。実際に、高卒に対しての大卒の収入は、アメリカは1.7倍で、日本は1.4倍強でしたが、実はフィンランドは1.25倍です。フィンランドをはじめとする北欧諸国は、もともと福祉国家であり、収入格差が小さいことで有名です。このように、社会政策として、シープスキン効果を働きにくくすれば、学生が高い学歴に選り好みをすることは減るでしょう。（2）一般職の公務員は高卒者とする2つ目の取り組みは、一般職（専門職を除く）の公務員は高卒者とすることです。すでに、大学における教育効果はとても限定的であるとご説明してきました。一般職の公務員が大卒者である必要がないのです。能力（知能）や適正（性格）を知りたいのであれば、能力テストや適正テストを適宜すれば良いです。もちろん、大学教育がない分、職場教育を充実させることができます。大学教授による目的が曖昧な授業よりも、職場教育に特化した講師による目的がはっきりした研修講義のほうが、より実践的で教育効果が期待できるでしょう。このように、まず公的機関において、高卒者の採用の促進とその後の職場教育のモデルを示せば、一般企業においても高い学歴に選り好みをすることは減るでしょう。（3）大学教育への資金援助を減らす3つ目の取り組みは、大学教育（研究を除く）への資金援助を減らすことです。これは、教育政策として教育政策をしないという仰天の逆説です。たとえば、大学への助成金を段階的に減らしていくことです。また、学生への大学無償化などの政策はしないことです。結果的に、少子化のなか、大学はダウンサイジングを迫られるでしょう。しかし、これは、一般企業としてはごく当たり前のことです。効果が期待できないことに、投資することはできないからです。ただし、奨学金制度はむしろ充実させる必要があります。なぜなら、奨学金の対象は、もともと学力が高くて真面目な学生であるため、専門職や研究職においての教育の効果が期待できるからです。一方で、大学無償化の対象は、学力が高くて真面目な学生であるとは限らなくなるため、経営難の大学の延命に利用されるだけになってしまうからです。このように、大学は、「淘汰」されることで、専門職と研究職のための教育に特化した本来のあるべき姿に戻ることができます。大学は、国立研究所として位置付けられ、浮いた大学助成金は研究予算に回すことができます。そして、大卒者が減り、世の中の大半の人が高卒者になれば、社会において高い学歴に選り好みをすることは減るでしょう。すでに中編で、一般教養を学ぶ場が大学である必要がないことをご説明しました。そもそも大学の教育関係者は、実は研究職が専門で、教職を専門とはしておらず、教えることには実は長けているわけではないという現実もあります7）。もちろん、高校教育までは、職業訓練をしたり、社会性（社会適応能力）を高める場所として必要です。人生の正解とは？第1シリーズのラストシーン。桜木先生は、最後に東大特進クラスの生徒たちに言い残します。「入学試験の問題にはな、正解は常に1つしかない。その1つに辿り着けなかったら、不合格。こりゃ厳しいもんだ。だがな、人生は違う。人生には、正解はいくつもある。大学に進学するのも正解。行かないのも正解だ。スポーツに夢中になるのも、音楽に夢中になるのも、友達ととことん遊び尽くすのも、そして誰かのためにあえて遠回りするのも、これすべて正解だ。だからよ、おまえら生きることに臆病になるな」「おまえら、自分の可能性を否定するなよ。受かったやつも、落ちたやつもだ。おまえら、胸を張って堂々と生きろ」と。あれだけ最初に「東大に行け」と言っておきながら、最後は「（東大に）行かないのも正解だ」と言い切っています。また、彼自身が弁護士であり受験コンサルタントとして知能が高い側にいるはずなのに、「自分でルール（学歴社会にならない仕組み）を作る側に回れ」と言っていました。この点で、彼はトリックスターとも言えます。それを物語るのは、元暴走族上がりで東大に合格しながら進学しなかったという異色の経歴であり、弁護士として王道を歩まない彼自身の不器用な生き様であり、彼らしい世の中への反逆精神でしょう。しかし、現実的には、官僚や教育関係者など学歴（知能）が高い人たちは、その恩恵を受ける側なので、学歴社会の不公平さをうすうす分かっていたとしても、桜木先生のようにあえてその立場が危うくなることは言わないですし、あまり知りたいとも思わないでしょう。政治家も、今まで通り教育政策を充実させると言っておいたほうが聞こえが良くて支持が集まるので、その反対のことは言えないでしょう。では、このままの学歴社会でいいんでしょうか？　知能における「遺伝格差」によって、本人の努力ではどうしようもなく搾取される側になってしまっていいんでしょうか？　その「遺伝格差」によって、親の「努力」（教育費をかけること）でもどうしようもなく自分の子どもが搾取される側になってしまっていいんでしょうか？もちろん、どんな社会にするかは政治が決めることです。しかし、政治をする政治家を決めるのは、やはり私たちです。となると、私たち一人一人がまず暴走（ランナウェイ）しつつある学歴社会という文化進化の危うさを理解することです。そして、逆にその文化（環境）を変えていくことで、知能における「遺伝格差」を広げないようにする必要があることを理解することです。すると、遺伝自体は変えられなくても、その遺伝と相互作用して顕在化させるかを左右する環境を変えることができます。これは、逆転の発想です。実際に福祉国家であるスウェーデンは、収入への遺伝の影響が小さいことが分かっています。つまり、収入格差の抑制が知能における「遺伝格差」の抑制につながっているというわけです。このような社会を実現するために、私たちは、遺伝と真摯に向き合う時期に来ています。貧富の差（収入格差）があるのは、「努力が足りなかったからだ」という自己責任論ばかりを唱えるのをそろそろやめる時期に来ています。遺伝の影響力はないとする考えほうが逆に遺伝の影響力を強める結果を招いているという逆説にそろそろ気付く時期に来ています。そして、遺伝の価値は、私たちの文化（環境）が決めているという側面に気付くことです。なぜなら、進化心理学の視点で考えれば、私たちの心は、学歴などによる不平等で不公平な社会ではなく、助け合いによるある程度平等で公平な社会をもともと望むからです。それは、私たちの心の原型が形づくられた原始の時代の部族社会をイメージすれば、分かるでしょう。もちろん、まったくの平等社会にはしないことです。なぜなら、旧ソ連がそうだったように、そんな社会は、こんどは努力をしなくなるという負の側面が出てくるからです。以上を踏まえて、桜木先生が最後に言い残したように、正解を求める生き方ではなく、どんな生き方でも正解と思えることが望ましいでしょう。そのために、私たち一人一人が、学歴という体裁ではなく、相性という中身によって、仕事もパートナー（結婚相手）も選んでいける時代にしていくことではないでしょうか？　そんな心のあり方を育むことこそがこれからの教育であり、そんな生き方を促すことこそがこれからの社会と言えるのではないでしょうか？5）「進化と人間行動」P235：長谷川寿一ほか、東京大学出版会、20226）「文化がヒトを進化させた」P22：ジョセフ・ヘンリック、20197）「大学の常識は、世間の非常識」P119、P181：塚崎公義、祥伝社新書、2022<<　前のページへ■関連記事酔いがさめたら、うちに帰ろう。（前編）【アルコール依存症】

日本で2番目に承認されたDTxこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。週末から月曜にかけては、甲子園の高校野球観戦三昧でした。夏の全国高校野球選手権大会の決勝は仙台育英高校が下関国際高校に勝ち、優勝旗が初めて「白河の関超え」（東北勢の初優勝）をすることになりました。仙台育英は夏の大会決勝進出3度目にしての悲願達成です。個人的に記憶に鮮明なのは、大越 基投手が仙台育英のエースだった1989年の決勝です。大越投手は一人で全6試合を投げ抜き、帝京（東東京）との決勝は延長10回、0-2で敗れました。その大越投手、ダイエー・ホークス（当時）引退後は大学に入学し直して教員の資格を取り、現在は下関国際高校の地元でもある山口県下関市の早鞆（はやとも）高校野球部監督を務めています（2012年に春の選抜大会出場）。大越氏は決勝当日、8月22日の朝日新聞朝刊の「エール　東北人＋山口の監督として」に登場、「OB、東北人としては育英を応援したいけど、山口県の監督としては下関に深紅の大優勝旗が来てほしい」と語っていました。同じ山口県内のライバル校を倒し、東北勢の長年の呪縛も解いた母校・仙台育英高校の優勝に、大越氏もほっと胸をなでおろしているのではないでしょうか。さて、今回は8月3日、中央社会保険医療協議会総会で医療機器として保険適用が決まったCureApp社の「CureApp HT高血圧治療補助アプリ」について書いてみたいと思います。日本で2番目に承認されたこのデジタル治療薬（Digital Therapeutics：DTx）に対し、中医協委員から使用実態についてのフォローアップの必要性を指摘されるなど、厳しい意見も多数出されました。月1回830点、6ヵ月を限度に算定中医協総会は8月3日、CureApp社の「CureApp HT高血圧治療補助アプリ」について保険適用を了承しました。診療報酬上は特定保険医療材料としては設定せず、新規技術料で評価されます。同社のニコチン依存症治療アプリも同様の区分で承認されており、これに準じた扱いです。具体的には、同アプリを使用して高血圧症に関する総合的な指導および治療管理を行った場合、アプリによる治療開始時に「禁煙治療補助システム指導管理加算」を準用する形で、140点を1回に限り算定します。また、同アプリを使用して高血圧症に関する総合的な指導および治療管理を行った場合に「血糖自己測定器加算の4（月60回以上測定する場合）」を準用し、月1回に限り830点を算定します。830点の算定については、初回の使用日の月から6ヵ月を限度としており、加えて前回算定日から、平均して7日間のうち5日以上、アプリに血圧値が入力されている場合にのみ算定できるとしています。なお、アプリの使用に当たっては、関連学会の策定するガイドラインおよび適正使用指針の順守を求めています。830点6ヵ月は患者側にとってはなかなか高い点数ですが、皆さんどう思われるでしょう？ 6ヵ月間のアプリ使用料は3割負担で約1万5,000円となります。一般的なゲーム課金と比べると、少々高い印象です。同アプリは9月には保険収載される見通しです。中医協の資料によれば、推定適用患者数（ピーク時）は約824万人、このうち市場規模予測（ピーク時）として同アプリの使用患者数は約7万人と見積もられています。国はDTxなどプログラム医療機器の普及・定着に前のめり「CureApp HT高血圧治療補助アプリ」は、同社が自治医科大学の研究グループと共同開発した治療用アプリで、患者がスマートフォンなどを用いて使用するものです。患者がIoT血圧計で測定した家庭血圧や、生活習慣のログを日々記録すると、アプリはこれらのデータを基に、患者ごとに個別化された治療ガイダンスとして、食事、運動、睡眠などに関する情報を表示します。これにより患者の行動変容を促すことで降圧効果が得られるとしています。同アプリについては、本連載でも、2022年4月26日に薬事承認された直後に「第109回　高血圧治療用アプリの薬事承認取得で考えた、『デジタル薬』が効く人・効かない人の微妙な線引き（前編）」、「第110回　同（後編）」と2回に渡り取り上げ、国がDTxをはじめとするプログラム医療機器（SaMD）の普及・定着に相当前のめりになっている状況や、DTxの臨床試験の不可解さについて書きました。「アプリのアドバイスになかなか従わない人に果たして効果があるか」前編では、同アプリが薬事承認の了承に当たって、「承認後1年経過するごとに、市販後の有効性に関する情報を収集し、有効性が維持されていることを医薬品医療機器総合機構（PMDA）宛てに報告すること」という条件が付けられたことを紹介、「こうしたスマホアプリに順応して素直に行動を変えられる人ならよいが、頑固でアプリのアドバイスになかなか従わない人に果たして効果があるのだろうか」という素朴な疑問を投げかけました。続く後編では、「CureApp HT 高血圧症治療補助アプリ」の臨床試験の結果を読み解き、「主要評価項目であるABPM （24時間自由行動下血圧測定）による24時間のSBP（収縮期血圧）が、高血圧治療ガイドラインに準拠した生活習慣の修正に同アプリを併用した『介入群』と、同ガイドラインに準拠した生活習慣の修正を指導するのみの『対照群』を比較評価した結果、『介入群』の方が有意な改善を示した、とのことですが、『有意な改善』とは言っても、血圧の変化量の群間差は-2.4［-4.5〜-0.3］で、素人目には劇的というほどではありませんでした」と書きました。さらに、PMDAが公開した「CureApp HT 高血圧症治療補助アプリ」の審議結果報告書には臨床試験の対象患者について、「20歳以上65歳未満の降圧薬による内服治療を受けていないI度又はII度の本態性高血圧患者のうち、 食事・運動療法等の生活習慣の修正を行うことで降圧効果を十分に期待できると判断された患者を対象」と記載されているものの、「『降圧効果を十分に期待できる』をどう判断したかについては書かれていない」と指摘しました。また、DTxの成功例として知られる米Welldoc社の糖尿病治療用アプリ「BlueStar」も、相当厳格な対象患者絞り込みによって、有意差のある結果を出していたらしいことにも言及。DTxの開発は国内外で、糖尿病、うつ病、不眠症、アルコール依存症とさまざまな領域で活発化しているものの、大日本住友製薬など、開発に頓挫したケースもあることを紹介しました。中医協、支払側・診療側双方の委員から厳しい指摘この連載で書いたような、DTxの治療効果への疑問や、臨床試験での対象患者選びがブラックボックス化していることなどは、中医協委員も感じていたのかもしれません。総会では中医協委員から厳しい意見が出されました。日経メディカルやミクスオンラインなどの報道によれば、同アプリの保険適用に当たっては、支払側委員から「ニコチン依存症の治療用アプリとは異なり、（高血圧症治療補助アプリ）は健康アプリに近い印象があり、同様のアプリが今後登場してきた際には判断が難しくなるのではないか」、「通常の生活習慣指導と比較したアプリの効果についてはエビデンスがあるものの、他の健康アプリとの比較は行われていない」など、一般向けの健康アプリとの線引きの曖昧さが指摘されました。一方、診療側委員からは、「次回改定時には前例にとらわれず、専門組織からの意見などを受けて、本製品の評価について見直しを行うことも検討する必要がある。一定期間の使用を踏まえたアウトカム評価を導入することも必要ではないか」と使用実態についてのフォローアップが求められました。サワイ、CureAppが開発する肝炎治療用アプリの販売権を獲得健康アプリとの線引きの曖昧さの指摘や、フォローアップをしっかり行うようにとの要請など、なかなかに厳しい船出と言えます。しかし、DTxはこれからも次々と上市される見込みです。後発医薬品大手のサワイグループホールディングスは（サワイGHD）8月2日、CureAppが開発する肝炎の治療用アプリの販売権を獲得したと発表しました。契約一時金に加え、臨床試験の進展に応じCureAppに最大105億円を支払うとのことです。この治療用アプリは肝臓に炎症を引き起こす非アルコール性脂肪肝炎（NASH）を治療対象にしたものです。医師の代わりに患者に食生活の見直しや運動などを促し、生活習慣の改善をめざすとしています。「CureApp HT 高血圧症治療補助アプリ」と同様、医師が患者に処方して使うDTxです。CureAppと東京大学医学部附属病院が共同で2016年10月より単施設における臨床研究を開始、2018年4月からは多施設共同臨床研究を実施し、認知行動療法に基づいた本アプリによる明確な体重減少ならびに肝線維化の改善効果が認められたとしています。今後、これまでの試験データを基に、第III相臨床試験に進む予定とのことです。第III相臨床試験はCureAppとサワイGHDが共同して行い、上市後の販売や営業活動はサワイGHDが担うとしています。NASHの患者は国内に200万人程度、その予備軍は推定1,000万人程度いるとされ、病気が進行すると肝硬変や肝がんを引きおこすおそれがあります。確立された薬物療法がなく、運動療法や食事療法などの生活改善が中心になっており、その一翼を同アプリが担うとしています。ただ、認知行動療法で体重減少を目指す点は理解できますが、その療法と肝線維化との関連性がどうなっているのか、プレスリリースや報道などでは今ひとつわかりません。それこそ、普通の一般向け減量アプリとの差別化はどうなるのでしょう。第III相臨床試験では、そのあたりもきちんと実証し、公表して欲しいと思います。

　小児期に友情を培った人では、成人期にアルコール関連の問題を抱えるリスクが低いようだ。米アリゾナ州立大学の研究グループが300人以上の学生を対象にした研究から、12歳未満の時期に経験した孤独が現在のアルコール関連の問題やストレスレベルと関連することが明らかになった。同大学心理学部のJulie Patock-Peckham氏らによるこの研究結果は、「Addictive Behaviors Reports」に7月13日掲載された。　ストレスは過剰な飲酒に影響を及ぼし、とりわけ女性においてはその影響が強いことが、過去の研究で示されている。Patock-Peckham氏らは今回、18歳以上の大学生310人（平均年齢19.32歳、女性154人、男性156人）を対象に、小児期（12歳未満）に経験した孤独、現在のストレスレベル、アルコール関連の問題について評価を行い、関連を検討した。　その結果、小児期に経験した孤独は、現在のストレスおよびアルコール関連の問題に関連していることが明らかになった。12歳未満のときに経験した強い孤独感は、現在のより高いストレスレベルに関連し、それが間接的にアルコール使用やアルコール関連の問題の増加をもたらし、それがひいては制御不能な飲酒につながっていた。　こうした結果についてPatock-Peckham氏は、「若年成人では、12歳未満の小児期に経験した孤独が目下のストレスレベルに関連し、それが自分で制御不能な飲酒に影響を及ぼしていることが示された」と述べる。　研究グループは、「小児期の孤独に対する取り組みとなるような治療的介入を行うことで、成人期を迎えつつある人々が、ストレスから制御不能な飲酒習慣へと至るのを止めることができる可能性がある」との見方を示している。Patock-Peckham氏はこの点について、「さらなる研究が必要」とした上で、「特に女性においては、小児期の孤独に対処することで、制御不能な飲酒問題を減らすのに役立つはずだ」と話している。　またPatock-Peckham氏は、「この研究で使用されたデータは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック前に収集されたものだ。それゆえこの結果は、今の子どもたちの成長に伴い、新たな公衆衛生上の危機が発生する可能性のあることを示唆している」と述べている。　なお、研究グループは、米国では今後もアルコール使用が増大し続けるという、歓迎されざる見通しを示している。また、米国立衛生研究所の2021年の報告では、アルコールに頼る女性が増加傾向にあること、また、女性では男性に比べて、アルコール使用からアルコール乱用に至る確率が高いことが明らかになったことが述べられているという。さらに別の研究では、COVID-19のパンデミックを受け、不安や孤独感を打ち消すためにアルコールに目を向ける人が増え、30歳以上の成人の飲酒率が14％も急上昇したことが報告されている。